SCHEDA ANAGRAFICA 
Dichiarazione sostitutiva di certificazioni
(Art.46, D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445)
___ sottoscritt__ _______________________________________________________________________________

nat ___ il _______________ a _________________________________ residente a _________________________

via/piazza __________________________________________________________________________ n. __________ ,

consapevole delle responsabilità penali in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi dell’ art. 76 del D.P.R. 28 dicembre
2000, n. 445;
Dichiara

􀂉 Di essere nato/a il _______________________ a ____________________________________________________

􀂉 Di essere residente in _____________________ Via ______________________________________ n. _________

􀂉 Di essere cittadino/a ____________________________________________

􀂉 Di godere dei diritti civili e politici

􀂉 Di essere iscritto/a nel seguente albo o elenco tenuti dalla P. A. _________________________________________

____________________________________________________________________________________________

􀂉 Di appartenere al seguente ordine professionale ______________________________________________________

􀂉 Di possedere il seguente titolo di studio: _________________________________________________ conseguito a

___________________________ il ____________________presso _____________________________________

Di possedere la seguente qualifica professionale _____________________________________________________

􀂉 Di possedere il seguente titolo di specializzazione ____________________________________________________

􀂉 Di possedere il seguente titolo di abilitazione ________________________________________________________

􀂉 Di possedere il seguente titolo di aggiornamento _____________________________________________________

􀂉 Di essere in possesso del seguente Codice Fiscale: ____________________________________________________

􀂉 Di essere in possesso della seguente Partita IVA: ____________________________________________________
Di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione
di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale
􀂉 Di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali
􀂉 Di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non avere presentato domanda di concordato

Data___________
                                                                                                  Firma ________________________________________

Esente da autentica di firma 
Barrare la voce che interessaI dati contenuti nella presente autocertificazione possono essere utilizzati esclusivamente per fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (D.Lgs. 30/6/2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali.” - artt. 13 e 18)